Бесплатная юридическая помощь потребителям:
8 495 118-24-82 — Москва и область
8 812 425-67-81 — Санкт-Петербург и область
8 (800) 350-32-84 — Вся Россия
Бесплатная юридическая помощь потребителям:
8 495 118-24-82 — Москва и область
8 812 425-67-81 — Санкт-Петербург и область
8 (800) 350-32-84 — Вся Россия
  1. Главная
  2. Советы потребителям

Перечень услуг по полису ОМС

Всероссийский центр защиты прав потребителей
Перечень услуг по полису ОМС
— расскажите друзьям

Застрахованное в системе ОМС лицо имеет право на базовую медицинскую помощь. Законом утвержден перечень услуг по ОМС, включающий случаи и виды медицинской помощи, на которые застрахованные лица могут претендовать бесплатно. Что такое ОМС в медицине, зачем гражданам нужен полис и на какие виды медицинской помощи можно претендовать бесплатно?

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование – это система экономико-правовых и организационных мероприятий, обеспечивающих застрахованным в ОМС реализацию права на бесплатную медицинскую помощь за государственный счет в пределах территориальных программ ОМС и в случаях, определенных законом - ст. 3 ФЗ № 326 «Об ОМС».

ОМС – это система бесплатной медицинской помощи, гарантированной застрахованным лицам. В 2019 году для такой помощи характерны следующие признаки:

  • является обязательной для всех, кто проживает в России, в том числе для иностранцев, имеющих статус РВП/ВНЖ;
  • получение гарантируется бесплатно – финансирование этой системы обеспечивают работодатели за счет уплаты страховых взносов, а для тех, кто не работает или считается нетрудоспособным, – региональные органы исполнительной власти. Самостоятельное финансирование собственного участия в ОМС осуществляют лишь ИП, нотариусы, адвокаты по ст. 11 ФЗ № 326;
  • помощь предоставляется на основании договора ОМС, который застрахованное лицо обязано предъявить при обращении в медицинскую организацию;
  • застрахованным лицам гарантируется право на помощь в той медицинской организации, которую они самостоятельно выберут и в том объеме, который им гарантирует базовая государственная программа в пределах территории.

Обратите внимание!

В каждом регионе РФ реализуются отдельные территориальные программы ОМС. В части их реализации государство передает специальным территориальным фондам - региональным ФОМС - функции страховщика. В зависимости от возможностей региона, такой территориальный фонд вправе расширять объем медпомощи, который гарантирует федеральный центр, согласно ст. 13 ФЗ № 326.

Зачем нужен полис обязательного медицинского страхования

С 2011 года в Российской Федерации введены новые правила получения медицинской помощи в рамках системы ОМС. Для желающих получить гарантированный государством объем медицинских услуг стало обязательным предъявление полиса ОМС.

Обратите внимание!

Согласно пп. 1 п. 2 ст. 16 ФЗ № 326, если это не касается случаев оказания экстренной помощи, пациент, обратившийся в поликлинику, больницу или иное бюджетное медицинское учреждение, обязан предъявить действующий полис ОМС.

При отсутствии полиса, человек вправе самостоятельно выбрать страховую организацию, получить в ней полис и обратиться за помощью в то медучреждение, которое участвует в программе ОМС.

Кто и как может оформить полис

Согласно ст. 10 ФЗ № 326, право на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы ОМС имеют граждане РФ, иностранцы/апатриды с РВП/ВНЖ и лица, признанные беженцами/просителями убежища, если они:

  • официально трудоустроены по трудовому или гражданско-правовому договору, и их работодатель/заказчик услуг оплачивает страховые взносы;
  • самозаняты, например, адвокаты, нотариусы, предприниматели и иные лица, занимающиеся частной практикой и самостоятельно обеспечивающие себя трудом;
  • члены фермерских хозяйств;
  • нетрудоустроенные, в том числе несовершеннолетние, достигшие пенсионное возраста, проходящие обучение, официально безработные, занятые уходом за инвалидами и иные неработающие граждане.

Обратите внимание!

В соответствии с п. 2 ст. 16 ФЗ № 326, все указанные лица, в целях дальнейшей реализации права на бесплатную медицинскую помощь, обязаны выбрать страховую медицинскую организацию, которая будет осуществлять отдельные функции страховщика по ОМС в его отношении. Главное условие – включение такой страховой в реестре, размещенной на сайте регионального ФОМС - п. 4 ст. 16 Закона.

Для выбора подходящей компании и заключения с ней договора ОМС, гражданин лично или через представителя, подает заявление по форме, утв. Приложением № 1 к Письму Федерального ФОМС № 9161/30-1/и. Требование о дополнительных документах не заявлено. В заявлении указываются сведения:

  • анкетные данные из паспорта;
  • место фактического проживания;
  • дата и место регистрации;
  • контактные данные;
  • статус застрахованного лица – трудоустроенный гражданин, безработный иностранец и так далее;
  • сведения о представителе застрахованного.

Обратите внимание!

Функции страховых организаций исполняют крупные страховые компании, действующие в регионе. Их перечень можно найти на сайте регионального ФОМС. В день подачи такого заявления компания обязана выдать полис ОМС либо временное свидетельство об ОМС по ст. 46 ФЗ № 326.

Порядок их оформления и выдачи определен Разделом IV Правил ОМС, утв. Приказом Минздрава № 158н. Обратившимся в СК пациентам выдается временное свидетельство, действительное в 30-дневный срок с момента его выдачи. Данные о гражданине передаются в территориальный ФОМС и проверяются на предмет наличия действующих полисов ОМС. Если они отсутствуют, в 30-дневный срок гражданин получает бессрочный полис. Для иностранцев он выдается на срок до окончания календарного года, после истечения которого полис необходимо оформлять повторно.

Перечень услуг по полису ОМС

В соответствии со ст. 35 ФЗ № 326, застрахованные лица имеют право на получение помощи в рамках базовой программы ОМС, утвержденной правительством. Указанная программа и права на нее одинаковы для всех застрахованных лиц по всей России. В соответствии с содержанием Раздела II Программы, утв. Постановлением Правительства № 1506, застрахованные имеют право на бесплатное получение:

  • первичной медико-санитарной помощи;
  • скорой помощи;
  • специализированной помощи, направленной на профилактику/диагностику/лечение заболеваний/состояний, требующих использования специальных методик и сложных медицинских технологий в условиях стационара;
  • медицинских мер, направленных на обезболивание тяжелых проявлений болезней и улучшение состояния пациентов, страдающих неизлечимыми болезнями.

В соответствии с Разделом III Программы, виды помощи оказываются врачами при:

  • инфекционных заболеваниях;
  • обнаружении новообразований;
  • гормональных расстройствах и заболеваниях эндокринной системы;
  • расстройствах обмена веществ;
  • заболеваниях нервной системы;
  • заболеваниях крови и системы кровообращения;
  • глазных и ушных заболеваниях;
  • заболеваниях дыхательных, пищеварительных, мочеполовых органов;
  • кожных и костно-мышечных заболеваниях;
  • травмах и отравлениях;
  • беременности, родах и совершении абортов;
  • психических и иных указанных расстройствах.

Обратите внимание!

В целях выявления указанных болезней граждане могут претендовать на бесплатный медицинский осмотр не реже, чем 1 раз в год.

Обратите внимание, что указанный перечень манипуляций и болезней не является закрытым. Согласно п. 7 ст. 36 ФЗ № 326, объем помощи может быть расширен за счет территориальной программы ОМС, учрежденной в регионе.

Где действует ОМС

Система ОМС распространяется на всю территорию России. Но, согласно пп. 1 п. 1 ст. 16 ФЗ № 326, право на бесплатную помощь застрахованное лицо имеет лишь в том субъекте РФ, где ему был выдан полис. В случае смены места постоянного проживания, гражданин обязан уведомить об этом СК. В случае отсутствия СМО, с которой был заключен договор по месту нового проживания, гражданину необходимо выбрать новую страховую организацию и подать в нее заявление в течение 1 месяца с момента переезда.

Мед учреждения работающие по ОМС

Застрахованному гражданину предоставлено право выбора любой медицинской организации, в которой он будет получать помощь, действующей в системе ОМС. Таковыми учреждениями признаются все организации, включенные в реестр регионального ФОМС и заключившие с СК договор на оказание и оплату медпомощи по ст. 15 ФЗ № 326. Это большинство бюджетных организаций в населенном пункте, где проживает гражданин. Страховая организация обязана уведомить застрахованного об больницах и поликлиниках, в которых он сможет получить помощь.

Смотрите также

По размещению рекламы на сайте: pradialog@gmail.com