Застрахованное в системе ОМС лицо имеет право на базовую медицинскую помощь. Законом утвержден перечень услуг по ОМС, включающий случаи и виды медицинской помощи, на которые застрахованные лица могут претендовать бесплатно. Что такое ОМС в медицине, зачем гражданам нужен полис и на какие виды медицинской помощи можно претендовать бесплатно?
Что такое ОМС
Обязательное медицинское страхование – это система экономико-правовых и организационных мероприятий, обеспечивающих застрахованным в ОМС реализацию права на бесплатную медицинскую помощь за государственный счет в пределах территориальных программ ОМС и в случаях, определенных законом - ст. 3 ФЗ № 326 «Об ОМС».
ОМС – это система бесплатной медицинской помощи, гарантированной застрахованным лицам. В 2019 году для такой помощи характерны следующие признаки:
- является обязательной для всех, кто проживает в России, в том числе для иностранцев, имеющих статус РВП/ВНЖ;
- получение гарантируется бесплатно – финансирование этой системы обеспечивают работодатели за счет уплаты страховых взносов, а для тех, кто не работает или считается нетрудоспособным, – региональные органы исполнительной власти. Самостоятельное финансирование собственного участия в ОМС осуществляют лишь ИП, нотариусы, адвокаты по ст. 11 ФЗ № 326;
- помощь предоставляется на основании договора ОМС, который застрахованное лицо обязано предъявить при обращении в медицинскую организацию;
- застрахованным лицам гарантируется право на помощь в той медицинской организации, которую они самостоятельно выберут и в том объеме, который им гарантирует базовая государственная программа в пределах территории.
Обратите внимание!
В каждом регионе РФ реализуются отдельные территориальные программы ОМС. В части их реализации государство передает специальным территориальным фондам - региональным ФОМС - функции страховщика. В зависимости от возможностей региона, такой территориальный фонд вправе расширять объем медпомощи, который гарантирует федеральный центр, согласно ст. 13 ФЗ № 326.
Зачем нужен полис обязательного медицинского страхования
С 2011 года в Российской Федерации введены новые правила получения медицинской помощи в рамках системы ОМС. Для желающих получить гарантированный государством объем медицинских услуг стало обязательным предъявление полиса ОМС.
Обратите внимание!
Согласно пп. 1 п. 2 ст. 16 ФЗ № 326, если это не касается случаев оказания экстренной помощи, пациент, обратившийся в поликлинику, больницу или иное бюджетное медицинское учреждение, обязан предъявить действующий полис ОМС.
При отсутствии полиса, человек вправе самостоятельно выбрать страховую организацию, получить в ней полис и обратиться за помощью в то медучреждение, которое участвует в программе ОМС.
Кто и как может оформить полис
Согласно ст. 10 ФЗ № 326, право на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы ОМС имеют граждане РФ, иностранцы/апатриды с РВП/ВНЖ и лица, признанные беженцами/просителями убежища, если они:
- официально трудоустроены по трудовому или гражданско-правовому договору, и их работодатель/заказчик услуг оплачивает страховые взносы;
- самозаняты, например, адвокаты, нотариусы, предприниматели и иные лица, занимающиеся частной практикой и самостоятельно обеспечивающие себя трудом;
- члены фермерских хозяйств;
- нетрудоустроенные, в том числе несовершеннолетние, достигшие пенсионное возраста, проходящие обучение, официально безработные, занятые уходом за инвалидами и иные неработающие граждане.
Обратите внимание!
В соответствии с п. 2 ст. 16 ФЗ № 326, все указанные лица, в целях дальнейшей реализации права на бесплатную медицинскую помощь, обязаны выбрать страховую медицинскую организацию, которая будет осуществлять отдельные функции страховщика по ОМС в его отношении. Главное условие – включение такой страховой в реестре, размещенной на сайте регионального ФОМС - п. 4 ст. 16 Закона.
Для выбора подходящей компании и заключения с ней договора ОМС, гражданин лично или через представителя, подает заявление по форме, утв. Приложением № 1 к Письму Федерального ФОМС № 9161/30-1/и. Требование о дополнительных документах не заявлено. В заявлении указываются сведения:
- анкетные данные из паспорта;
- место фактического проживания;
- дата и место регистрации;
- контактные данные;
- статус застрахованного лица – трудоустроенный гражданин, безработный иностранец и так далее;
- сведения о представителе застрахованного.
Обратите внимание!
Функции страховых организаций исполняют крупные страховые компании, действующие в регионе. Их перечень можно найти на сайте регионального ФОМС. В день подачи такого заявления компания обязана выдать полис ОМС либо временное свидетельство об ОМС по ст. 46 ФЗ № 326.
Порядок их оформления и выдачи определен Разделом IV Правил ОМС, утв. Приказом Минздрава № 158н. Обратившимся в СК пациентам выдается временное свидетельство, действительное в 30-дневный срок с момента его выдачи. Данные о гражданине передаются в территориальный ФОМС и проверяются на предмет наличия действующих полисов ОМС. Если они отсутствуют, в 30-дневный срок гражданин получает бессрочный полис. Для иностранцев он выдается на срок до окончания календарного года, после истечения которого полис необходимо оформлять повторно.
Перечень услуг по полису ОМС
В соответствии со ст. 35 ФЗ № 326, застрахованные лица имеют право на получение помощи в рамках базовой программы ОМС, утвержденной правительством. Указанная программа и права на нее одинаковы для всех застрахованных лиц по всей России. В соответствии с содержанием Раздела II Программы, утв. Постановлением Правительства № 1506, застрахованные имеют право на бесплатное получение:
- первичной медико-санитарной помощи;
- скорой помощи;
- специализированной помощи, направленной на профилактику/диагностику/лечение заболеваний/состояний, требующих использования специальных методик и сложных медицинских технологий в условиях стационара;
- медицинских мер, направленных на обезболивание тяжелых проявлений болезней и улучшение состояния пациентов, страдающих неизлечимыми болезнями.
В соответствии с Разделом III Программы, виды помощи оказываются врачами при:
- инфекционных заболеваниях;
- обнаружении новообразований;
- гормональных расстройствах и заболеваниях эндокринной системы;
- расстройствах обмена веществ;
- заболеваниях нервной системы;
- заболеваниях крови и системы кровообращения;
- глазных и ушных заболеваниях;
- заболеваниях дыхательных, пищеварительных, мочеполовых органов;
- кожных и костно-мышечных заболеваниях;
- травмах и отравлениях;
- беременности, родах и совершении абортов;
- психических и иных указанных расстройствах.
Обратите внимание!
В целях выявления указанных болезней граждане могут претендовать на бесплатный медицинский осмотр не реже, чем 1 раз в год.
Обратите внимание, что указанный перечень манипуляций и болезней не является закрытым. Согласно п. 7 ст. 36 ФЗ № 326, объем помощи может быть расширен за счет территориальной программы ОМС, учрежденной в регионе.
Где действует ОМС
Система ОМС распространяется на всю территорию России. Но, согласно пп. 1 п. 1 ст. 16 ФЗ № 326, право на бесплатную помощь застрахованное лицо имеет лишь в том субъекте РФ, где ему был выдан полис. В случае смены места постоянного проживания, гражданин обязан уведомить об этом СК. В случае отсутствия СМО, с которой был заключен договор по месту нового проживания, гражданину необходимо выбрать новую страховую организацию и подать в нее заявление в течение 1 месяца с момента переезда.
Мед учреждения работающие по ОМС
Застрахованному гражданину предоставлено право выбора любой медицинской организации, в которой он будет получать помощь, действующей в системе ОМС. Таковыми учреждениями признаются все организации, включенные в реестр регионального ФОМС и заключившие с СК договор на оказание и оплату медпомощи по ст. 15 ФЗ № 326. Это большинство бюджетных организаций в населенном пункте, где проживает гражданин. Страховая организация обязана уведомить застрахованного об больницах и поликлиниках, в которых он сможет получить помощь.
