Получите консультацию
бесплатно
Ваша заявка принята!
Юрист свяжется с вами в ближайшее время
Консультация юриста онлайн. Ответ на сайте в течение 15 минут
Поле обязательно для заполнения
Введите номер телефона для связи
Базовая и территориальная программа ОМС

Полис ОМС, право на который имеет население России, включает два компонента. Базовая программа обязательного медицинского страхования задает минимальный социальный стандарт медобслуживания населения. Территориальной программой обязательного медицинского страхования власти субъекта федерации могут улучшить медобеспечение жителей региона. Как формируются пакеты медицинских опций и что можно вылечить по обязательной медстраховке в 2019 году?

Закон об обязательном медицинском страховании №326

ФЗ №326 вступил в силу в 2011 году и обязал граждан и иностранцев, живущих в стране, получить полис медицинского страхования. Программа была внедрена как гарантия соблюдения конституционного права граждан на бесплатный доступ к медицинскому обслуживанию. За застрахованных лиц платят:

  • работодатели за наемный персонал или за самих себя, в случае самозанятых;
  • бюджеты разных уровней – за пенсионеров, детей и безработных.

При этом граждане вправе самостоятельно выбрать:

  • Страховую компанию.
  • Медучреждение. Прикрепиться для обслуживания можно к любому учреждению, вне зависимости от места прописки или временного проживания.
  • Лечащего врача – если у пациента есть пожелания к назначению врача, можно подать заявление главврачу.

Комплекс доступных услуг по ОМС формируется на двух уровнях: правительственном, по базовой программе, и власти субъекта федерации по территориальной. Вторая дополняет первую и застрахованные обслуживаются именно по территориальной программе.


Обратите внимание!

Только лишь базовый комплекс доступен только в случае, когда за помощью приходится обращаться не в том регионе, где был выдан полис.

Базовая программа

Базовая программа – это гарантированный пакет медуслуг для застрахованного лица. На нормы его предоставления и финансирования ориентируются регионы при составлении программ и страховщики по ДМС, составляя пакет полисов эконом-класса. На 2019 год базовый набор по ОМС установлен постановлением правительства №1506 от 10.12.2018 года.

Содержание базовой программы

Страховщикам и чиновникам, отвечающим за территориальные программы, базовая задает:

  • уровень нормативов предоставления помощи в натуральном и финансовом видах – какое среднее количество посещений врача, процедур и денежных средств приходится на одно застрахованное лицо;
  • формулу расчета тарифов и распределение обязательств между бюджетами разных уровней;
  • основные требования к условиям и качеству оказания помощи;
  • критерии доступности медуслуг.

Для гражданина установленные правительством опорные стандарты определяют:

  • какое лечение он может получить бесплатно;
  • какие профилактические и диагностические процедуры можно пройти по полису;
  • какие болезни и состояния покрывает ОМС.

Виды медицинских услуг по базовой программе

ОМС в базовой комплектации покрывает лечение всех органов и систем человеческого организма, травм, отравлений, психиатрических расстройств и других заболевании и состояний. Пациенту гарантируется оказание помощи:


  • скорой, неотложной, первичной;
  • паллиативной;
  • специализированной.

Гражданин может пройти комплекс диагностических и профилактических мероприятий, в том числе ежегодный профосмотр. Имеет возможность лечиться в амбулаторных условиях или на дневном стационаре, воспользоваться ключевыми услугами стоматолога за счет страхователя. Для женщин предусмотрен набор услуг по сопровождению беременности, родам, пренатальной диагностике плода. Полис покрывает отдельные виды высокотехнологичной помощи, хирургическое лечение, химеотерапию.

Нюанс заключается в определении суммы средств, выделяемой страховщиком на каждый из видов лечения. В 2019 году на урологические операции отводится от 132 до 264 тысяч рублей, которые должны покрыть все расходы, связанные с лечением, в том числе зарплату персонала, доставку пациента, при необходимости, расходные материалы и медикаменты.

Обратите внимание!

Если страховая сумма покрывает не все необходимые больному услуги, оплатить недостающее придется самостоятельно.

Территориальная программа

Территориальная программа страхования регламентируется законами субъекта федерации. Статья 36 Закона об ОМС предлагает местным законодателям:

  • учесть особенности климата, техногенных факторов и заболеваемости, характерные для региона;
  • самостоятельно определить виды страховых случаев и услуги, которые дополнят базовую программу для жителей региона;
  • установить нормативы финансирования на каждого застрахованного на уровне, не ниже общефедеральных.

Оплачиваются дополнительные опции для населения за счет местного бюджета.

Содержание территориальной программы

Ежегодно власти каждого субъекта федерации устанавливают собственные:

  • нормативы среднегодового пользования медуслугами в натуральном исчислении – сколько раз в среднем гражданин обращается на прием, вызывает скорую;
  • бюджет территориальной программы, с указанием источников поступлений и норм расходов на каждого застрахованного;
  • статистику доступности медуслуг, оценку качества по установленным правительством параметрам;
  • собственные перечни страховых случаев, лекарств, доступных по ОМС бесплатно или со скидкой и другие нормы, расширяющие базовые стандарты в регионе.

Документы субъектов федерации о составе территориальных программ на текущий год публикуются на сайтах местных органов власти и территориальных отделений Фонда ОМС.

Виды мед услуг по территориальной программе

Условия регионального пакета отличаются в субъектах федерации и расширяют условия базовой программы. Они зависят от климатических и демографических условий, возможностей медицинской инфраструктуры, среднестатистического уровня доходов.

В 2019 году в Москве финансирование одного вызова скорой за счет средств ОМС составит 6 227, 72 рубля, а в Якутии - 6826 рублей. Профилактический визит застрахованного в поликлинику в столице оценивается в 1 682 рубля, а в Республике Саха - 1494 рубля. Среднестатистические расходы на территориальную часть медстраховки одного жителя столицы составят 31 993,32 рубля, а жителя Якутии - 9 760,66 рублей.

Центр помощи потребителям
Задайте свой вопрос бесплатно! Специалисты нашего центра помогут вам.